CFP考試大綱解讀：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付

　　(-)基本醫(yī)療待遇

　　1.政策規(guī)定

　　根據(jù)《決定》的規(guī)定，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。《決定》確定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付目錄、*6支付限額和分擔(dān)比例。

　　(1)起付標(biāo)準(zhǔn)(deduction)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，超過這個(gè)水平的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付;個(gè)人分擔(dān)總額的10%左右(當(dāng)前各地實(shí)際情況可能是20%); 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)疔費(fèi)用從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。

　　(2)*6支付限額(ceiling)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠ど夏甓绕骄べY的4倍左右，即超過這個(gè)水平的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌基金不再支付。

　　(3)在規(guī)定的三目錄(藥品、設(shè)備和診療范圍)以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　由此可見，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人和用工單位要分擔(dān)支付范圍外的其余醫(yī)療費(fèi)用。

　　2.地方方案

　　《決定》對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”模式做出了原則性要求，具體實(shí)施方案由各地方制定， 由此形成“通道式”和“板塊式”兩種模式。

　　“通道式”即將個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌打通，個(gè)人先支付一定比例，再進(jìn)人社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷。例如，在鎮(zhèn)江市，個(gè)人年支付3500元封頂(2004年)，其余費(fèi)用進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷。

　　“板塊式”醫(yī)療保險(xiǎn)方案將門診費(fèi)用歸個(gè)人賬戶支付(視同起付線)，住院費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷。目前，全國各地醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施方案以板塊模式為主?；诎鍓K模式，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用分擔(dān)公式如下：

　　(1)目錄內(nèi)的總費(fèi)用超出*6支付限額

　　自付總額=(總費(fèi)用-*6支付限額)+*6支付限額x20%

　　=總費(fèi)用-*6支付限額x80%

　　=總費(fèi)用-當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べYx4x80%

　　報(bào)銷總額==*6支付限額x (1-20%)

　　=當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べYx4x80%

　　(2)目錄內(nèi)的總費(fèi)用介于起付標(biāo)準(zhǔn)與*6支付限額之間

　　自付總額=目錄內(nèi)的總費(fèi)用x20%

　　報(bào)銷總額=目錄內(nèi)的總費(fèi)用x (1-20%)

　　=目錄內(nèi)的總費(fèi)用x80%

　　可見，在三目錄之外的、超過地方支付*6限額的、應(yīng)當(dāng)由個(gè)人分擔(dān)的、大部分門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為自付額。

　　(二)特殊群體的醫(yī)療待遇

　　1.離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇繼續(xù)適用原制度的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、 直轄市人民政府制定。

　　2.二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，1醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

　　3.國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定

　　4.農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，即大病統(tǒng)籌，小病適當(dāng)兼顧，一般的界定是，住院就是大病，門診就是小病至于慢性病和血液透析等醫(yī)療消費(fèi)，一般可以累計(jì)計(jì)算，定期報(bào)銷一定比例。

　　了解不同地區(qū)、不同類型群體的基本醫(yī)療待遇狀況，有助于金融理財(cái)師量體裁衣，根據(jù)客戶對(duì)醫(yī)療的個(gè)性化需求，設(shè)計(jì)出各種補(bǔ)充醫(yī)療方案。