生病是痛苦的，在現(xiàn)在的都市，這些附加的痛苦基本上都是出于一種煩惱，那就是看病難。這不禁讓人想念過去農(nóng)村的赤腳醫(yī)生。當(dāng)時(shí)為了填補(bǔ)農(nóng)村醫(yī)療的空白，一大批稍微有點(diǎn)文化的人開始進(jìn)入赤腳醫(yī)生行列。盡管這些醫(yī)生醫(yī)術(shù)的確不怎么高明，但可以解決農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)匱乏問題。其中*5的優(yōu)點(diǎn)就在于能上門服務(wù)。至于費(fèi)用，沒錢時(shí)還可以先欠著，或者拿點(diǎn)糧食蔬菜肉類抵補(bǔ)下。反正那時(shí)候我們家沒少欠醫(yī)生的費(fèi)用。現(xiàn)在想來，赤腳醫(yī)生制度的確是一個(gè)不錯(cuò)的制度安排，首先，這一制度沒有信息不對稱問題，大家都是一個(gè)村的，相互了解，有關(guān)身體狀況、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、信用記錄基本上是透明的。其次，制度靈活，監(jiān)督力強(qiáng)，交易成本低。因?yàn)榻毁M(fèi)的形式、時(shí)間都是醫(yī)生和病人商定的，而同在一個(gè)村子，不僅有正式的法律和規(guī)章約束，還有鄉(xiāng)土社會(huì)的聲譽(yù)和網(wǎng)絡(luò)約束，非正式制度很有效地彌補(bǔ)了正式制度的不足，因而醫(yī)生才敢讓病人賒欠。再次，醫(yī)生激勵(lì)充足。過去農(nóng)村窮得吃不飽穿不暖，但赤腳醫(yī)生好歹是一份有知識(shí)含量的職業(yè)，醫(yī)生本人除了和大家一樣干農(nóng)活掙工分外，看病的收入就相當(dāng)于外塊了。所以赤腳醫(yī)生的生活比普通家庭就好過點(diǎn)。最后，醫(yī)生和病人之間相互信任。因?yàn)橄嗷チ私?，彼此有效監(jiān)督，所以容易產(chǎn)生信任。
 

　　現(xiàn)在想推行的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)制度實(shí)際上和過去的赤腳醫(yī)生制度有很大的共性，所不同的是制度環(huán)境的差異。社區(qū)醫(yī)生有其優(yōu)勢，也有其劣勢。優(yōu)勢在于，這些醫(yī)生都受過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院本科、甚至以上的專業(yè)訓(xùn)練，專業(yè)素質(zhì)高；城市交通便利，通訊發(fā)達(dá)，便于及時(shí)溝通；不僅社區(qū)醫(yī)生可以有機(jī)會(huì)接觸各種新的醫(yī)療服務(wù)信息，而且還可以得到大醫(yī)院的支持。按道理城市更容易建立起一個(gè)發(fā)達(dá)有效且有層次的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。理想的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)該是，社區(qū)家庭如果有人生病了，只要是普通的疾病，都可以找社區(qū)醫(yī)生來解決；當(dāng)社區(qū)醫(yī)生解決不了，或者說是一些疑難雜癥，才轉(zhuǎn)去大醫(yī)院。這樣不僅病人少了很多看病之苦，而且從整個(gè)社會(huì)看，醫(yī)療資源的配置效率也得到很大改進(jìn)。而對于社區(qū)醫(yī)生本人來說，接觸病例多，經(jīng)驗(yàn)會(huì)逐步豐富，醫(yī)術(shù)自然也就會(huì)慢慢高明起來。因此，社區(qū)醫(yī)生制度實(shí)在是一個(gè)好制度。
 

　　如果一個(gè)好制度不能得到有效實(shí)施，那就說明制度的具體設(shè)計(jì)存在一些問題。對比過去農(nóng)村的赤腳醫(yī)生制度，現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)生制度究竟存在哪些劣勢？首先來講，城市的社區(qū)醫(yī)生并不是社區(qū)居民，即便是社會(huì)居民，城市社區(qū)也不具有鄉(xiāng)土社會(huì)的特征，而且現(xiàn)在居委會(huì)的作用比以前弱化，鄰里關(guān)系比較淡漠，這就使得社區(qū)本身作為一種非正式制度不能有效降低社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給中的信息不對稱問題，也不能有效彌補(bǔ)正式制度的不足。連社區(qū)居民之間都相互不了解，何況醫(yī)生和病人之間。因此，社區(qū)醫(yī)生和家庭之關(guān)系和大醫(yī)院與家庭之關(guān)系并無本質(zhì)區(qū)別。這就直接導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生很難取得家庭信任，家庭不管病有多大，都首先選擇去大醫(yī)院。這是現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)生無法起到分散大醫(yī)院病患?jí)毫Φ闹匾颉?br> 

　　其次，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)價(jià)格非常低廉。社區(qū)醫(yī)生不能從藥品中掙錢，又不能從服務(wù)中掙錢，當(dāng)然也就缺乏經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。要知道過去赤腳醫(yī)生的激勵(lì)來自其生活的相對改善，而現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)生的生活不僅沒有相對改善，反而相對于大醫(yī)院來說，收入水平低很多。對社區(qū)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)來說，有點(diǎn)吃力不討好。和家庭直接打交道，非常辛苦，付出也多；但沒有大醫(yī)院支持，其待遇就差了。一來一去，可不就是個(gè)苦差事。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)激勵(lì)的不足，使得優(yōu)秀的人才無法進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行列，有本事的和有關(guān)系的都搶著擠進(jìn)大醫(yī)院，不愿意來社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)果導(dǎo)致總體上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，更加難以取得家庭的信任。如此一來，社區(qū)醫(yī)生和家庭之間就形成了某種困境，與經(jīng)濟(jì)學(xué)中經(jīng)常講的囚徒困境類似，雙方都選擇了一個(gè)對各自不利的結(jié)果。
 

　　如何解開這個(gè)困境？想必需要改變社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的制度安排。有兩點(diǎn)是筆者的直觀感受，一是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需要和現(xiàn)存的居委會(huì)制度有效對接起來，讓社區(qū)醫(yī)生直接進(jìn)入社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，更多和居民直接接觸，這樣可以*5程度降低信息不對稱，并改進(jìn)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的信任程度。二是需要改變現(xiàn)行的激勵(lì)機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)價(jià)格和收入水平，讓社區(qū)醫(yī)生的收入相對于大醫(yī)院來說至少能掙到平均數(shù)以上；同時(shí)對社區(qū)醫(yī)生的其他晉升制度和培訓(xùn)制度等都傾斜和單列，總歸是要達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生做社區(qū)醫(yī)生得到的回報(bào)應(yīng)該高于去大醫(yī)院工作。只有這樣才能形成一個(gè)良好有效的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。